検診申込み 検診申込みのご注意点 本申込みフォーム送信完了時点ではお申し込みは完了しておりません。お申し込み内容送信後、追って当院から電話もしくはメールで確認のご連絡をさせて頂きます。ご確認完了後に予約が確定となります。 WEBからの予約申し込みの締め切りは、受診希望日の1ヶ月前までとなります。 追加・変更・キャンセルは1週間前までにお電話にてのみ受付けております。 受診券・クーポン券をお忘れの場合は検診費用全額を窓口にてご負担いただく場合があります。 必ず事前に手続き方法を確認の上、必要な場合は受診日までに手続きをお済ませください。 検診・人間ドックのお問い合わせ TEL 0463-70-6511 受付時間：祝祭日を除く月～土曜日 午前9時～16時まで 必須項目*の印がついている項目は必ず入力してください。 コース 大磯町・二宮町がん検診 胃がん検診（内視鏡）子宮頸がん検診（内診・細胞）※検診日【火・木・金】乳がん検診（マンモグラフィ） 胃がん検診（内視鏡）検査は対象年齢が限られています。 対象年齢を確認 診察券番号 ※東海大学付属大磯病院の番号も含む お名前 ふりがな 旧姓 ※前回の受診から姓が変更になった方のみ入力してください。 生年月日 住所 郵便番号 都道府県 市区町村 番地等 旧住所 ※前回の受診から住所が変更になった方のみ入力してください。 電話番号 携帯電話番号 FAX メールアドレス 検査日 第1希望日 第2希望日 受診希望日 第1希望日 第2希望日 第3希望日 受診希望日 第1希望日 第2希望日 第3希望日 備考 個人情報保護についてをご確認いただき「同意する」にチェックのうえ送信してください。 同意する This site is protected by reCAPTCHA and the Google Privacy Policy and Terms of Service apply
