医療に係る安全管理のための指針
策定 2024年4月1日
本指針は、医療法人徳洲会 湘南大磯病院（以下当院）の医療安全管理体制の確立、医療安全管理のための具体的方策、医療事故発生防止対策及び医療事故発生時の対応方法について指針を示し、安全な医療提供に努める目的とする。
１．当院における安全管理に関する基本的な考え方
職員は、全ての行為に対して常に適度な緊張感を持ち、危機管理意識を維持し、安全な医療サービスを提供できるよう努める。
２．医療安全管理委員会および当院の組織に関する基本的事項
- 医療に係る医療安全管理体制の確保及び推進を図るため、医療安全管理委員会を設置し、医療安全管理委員会の総括の下に、特定な事項を検討するため、各種の委員会並びに分科会を置き、詳細な運用に関しては別に定める。
- 医療安全に係る安全管理を行う部門（医療安全管理部門）に医療安全管理室を置き、医療安全に関わる企画立案・評価・職員の安全管理に関する意識の向上など組織横断的に指導するため専従医療安全管理者を医療安全管理室に配置する。
- 病院より任命を受けた医師を医療安全管理責任者として配置し、医療安全管理部門、医療安全管理委員会を統括する。
３．医療に係る安全管理のための職員に対する研修に関する基本方針
医療安全管理室室長、医療安全管理者が中心となり、全職員を対象に医療安全に関する研修を年2回程度定期的に開催するほか、必要に応じて開催する。
なお、新規採用、異動者に対する研修は別途実施する。
４．当院における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための基本方針
- インシデント/アクシデントが発生した場合は、速やかに電子媒体に必要事項を入力し報告する。提出されたレポートが診療録及び看護記録に基づき記載されているかを医療安全管理者が検証する。報告者は、その報告により不利益を受けないものとする。
- インシデント/アクシデントレポート入力後、所属長、リスクマネージャー、医療安全管理室へ報告する。報告後、レポートを確認し承認する。
- 報告事例に応じて、リスクマネージャー会議で検証し、医療安全管理委員会に諮る。病院全体に関わる事例に関して、朝のミーティング（8時会）、全所属長参加の場で、事例内容・原因・分析・対策などの情報共有を速やかに行う。
５．医療事故発生時の対応に関する基本方針
当該者の健康回復に全力を尽くすことを優先し、可及的速やかに上司に連絡し指導を仰ぎ、必要に応じて院内に緊急情報を発信し処置を行う十分な人員を確保する。
その後、当該者や家族に説明する際は、言い訳や憶測を避け、事故の事実関係をできるだけわかりやすく、正確に説明する。さらに、重要事象は、事故調査委員会を速やかに立ち上げ、事実関係をできるだけ正確かつ時系列に整理する。
６．医療従事者と患者との間の情報の共有に関する基本方針
医療安全管理対策マニュアルは、病院情報端末に掲載及び各部署にファイリングを配布し、いつでも情報が取得できる環境を構築し、公開する。
また、患者からの医療の安全管理及び安全対策等についての質問等があれば積極的に情報を開示する。
７．患者からの相談への対応に関する基本方針
患者・家族からの相談に適切に応じる体制を確保するために、1階⑥番窓口に相談窓口を設置し、安全管理体制の確保について、関係部署に改善等の指導をする。
８．その他医療安全の推進のために必要な基本方針
- 各部署にリスクマネージャーを配置し、医療安全管理委員会で決定した医療安全に係る事項を所属員へ周知させる。また、安全情報としてMRM警報、MRM info、 MRM通信の発行並びに各種ガイドラインの策定を行い職員に周知する。
- 他の病院医療安全管理者との連携による相互立ち入りを実施し、技術的助言等を受ける。